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سيارتي

Véhicule Adverse B
سيارة الخصم


N° Police d'assurance *
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شركة التأمين
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الوكالة
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المهنة
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Attes. valable du
شهادة صالحة من
 Au  Au
Véhicule *
سيارة
Marque, type *
الصنف,الطراز
N° d'immatriculation *
رقم التسجيل
Venant de *
القادمة من
Allant vers *
المتجهة الى
Conducteur (voir permis de conduire) :      (السائق (انظر رخصة السياقة

Nom *
اللقب
Prénom *
الاسم
Adresse *
العنوان
Permis de conduire N° *
رقم رخصة السياقة
Délivré le *
المسلمة في
Catégorie *
من صنف
Dégâts apparents *
الخسائر الواضحة
(Veuillez détailler cette partie,l'information est importante!)
فصل هذا الجزء

Accident     الحادث
Date de l'accident *
تاريخ الحادث
Heure de l'accident *
ساعة الحادث
Lieu de l'accident *
مكان الحادث